Garanties

Les remboursements de la MACD se font sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) dans le cadre du parcours de soins et dans la limite des dépenses réellement engagées.
La MACD propose un contrat responsable qui intègre les prestations de prévention prévues par la loi et la diffusion des frais généraux sur les appels annuels de cotisation.

SOINS COURANTS (1)
La Mutuelle exclut partiellement la prise en charge des dépassements d'honoraires en cas d'absence de signature de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO par le médecin consulté.
La Mutuelle exclut la prise en charge des dépassements d'honoraires en cas de non-respect du parcours de soins.
Le forfait acte technique médical est versé sur présentation de la facture acquittée et du décompte de la Sécurité Sociale.
Le remboursement des dépassements d'honoraires pour les actes ATM des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maitrisée prévus par la convention nationale dans la limite du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maitrisé minoré d'un montant égal à 20% de la base de remboursement de la sécurité sociale.

OPTAM et OPTAM-CO
OPTAM et OPTAM-CO : Option pratique tarifaire maitrisée .
OPTAM : C'est une option souscrite par les médecins de secteur deux qui les autorise à facturer des dépassements d'honoraires.
OPTAM-CO : C'est une option souscrite par les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique de secteur 2 qui les autorise à facturer des dépassements d'honoraires.
En pratique : Les médecins généralistes ou spécialistes secteur 2 exerçant en ville ou en milieu hospitalier, signataires de l'OPTAM ; les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique signataires de l'OPTAM-CO contribuent à améliorer la prise en charge de leurs patients. Ils s'engagent à maintenir leur pratique tarifaire, à stabiliser leur taux moyen de dépassement d'honoraires, à réaliser une part de leurs actes à tarif opposable (sans dépassement d'honoraires).
Pour l'adhérent de la Macd qui consulte un médecin signataire de l'OPTAM ou de l'OPTAM, c'est un remboursement supplémentaire qui s'ajoute au ticket modérateur et versé dans la limite des frais engagés (voir le tableau de garantie).
Nous vous invitons à vous rendre sur le site : http://annuairesante.ameli.fr, rubrique "professionnel de santé". Cet outil vous permet de savoir pour un médecin donné s'il est signataire de l'OPTAM ou pas et également de rechercher par département un médecin ayant signé l'OPTAM.

PHARMACIE (2)
L'Homéopathie est remboursée à 100% des frais réels sur présentation de la prescription médicale et de la facture acquittée.
Le forfait petit appareillage est versé pour les actes codifiés en AAD, COR, DVO, MAC, MAD et PA sur présentation des factures acquittées et du décompte de la sécurité sociale.

AIDES AUDITIVES (3)
Le forfait prothèses auditives est versé tous les 4 ans sur présentation du décompte de la Sécurité Sociale et de la facture acquittée.
Les délais s'entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné.
Prise en charge 100% santé : La prise en charge des équipements auditifs dans le cadre du 100% santé est intégrale dans la limite des prix limites de vente TTC fixés par la législation en vigueur.

OPTIQUE (4) - télécharger le tableau de garantie pour plus d'informations
Les forfaits verres simple, complexes et montures sont versés tous les deux ans sur présentation de la facture acquittée, de l'ordonnance et du décompte de la Sécurité Sociale. Les délais s'entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné. Un renouvellement anticipé est autorisé au terme d'une période minimale d'un an dans les conditions suivantes :

• jusqu'à 15 ans inclus pour les enfants,
• lors de changement de corrections pour les adultes (voir tableau page 3),

(Seuls les verres sont remboursés)
Prise en charge dérogatoire :
Les personnes présentant un déficit de vision de près et de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits. La mention de ce cas particulier par l'ophtalmologue sur l'ordonnance est indispensable à cette prise en charge dérogatoire.
Prise en charge 100% santé :
La prise en charge des équipements optiques dans le cadre du 100% santé est intégrale dans la limite des prix limites de vente TTC fixés par la législation en vigueur.
Le forfait lentilles est versé annuellement sur présentation de l'ordonnance, de la facture acquittée et du décompte de la Sécurité Sociale pour les lentilles prises en charge.

DENTAIRE (5)
Le forfait prothèses dentaires est versé pour les actes codifiés par la Sécurité Sociale en PAM, PAR, PDT, PFC, PFM et IMP. Ces actes sont limités à 5 par an.
Le forfait implants dentaires est limité à deux actes par an.
Le forfait orthodontie est versé sur deux semestres sur présentation de la facture acquittée et le décompte de la Sécurité Sociale.
Le forfait orthodontie refusée par la sécurité sociale est versé une ou plusieurs fois sur présentation de la ou des facture(s) acquittée(s).
Les délais s'entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné.
Prise en charge 100% santé :
La prise en charge des soins dentaires, inlay-core, prothèses dentaires, etc. dans le cadre du 100% santé est intégrale dans la limite des prix limites de vente fixés par la législation en vigueur.

HOSPITALISATION (6)
La participation forfaitaire visée par l'article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale (PAS, PAT) est applicable sur les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60K, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, dans un établissement de santé (hôpital, clinique) ou dans le cadre de consultations externes.
Le forfait hospitalier médical ou chirurgical est illimité.
Le forfait journalier en psychiatrie est illimité.
La chambre particulière en hospitalisation 38€ par jour est limitée à 30 jours par an.
L'accompagnement d'un enfant de moins de 12 ans en hospitalisation est limité à 16€/jour pendant 10 jours.
Les forfaits chirurgie et anesthésie seront versés sur présentation de la facture acquittée.
Le remboursement des dépassements d'honoraires pour les actes ADA et ADC des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maitrisée prévus par la convention nationale dans la limite du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maitrisé minoré d'un montant égal à 20% de la base de remboursement de la sécurité sociale.

PREVENTION ET BIEN-ÊTRE (7)
Le forfait densitométrie osseuse est versé sur présentation de l'ordonnance et de la facture acquittée une fois par an.
Le forfait détartrage et/ou surfaçage est versé sur présentation de la facture acquittée et est limité à 2 actes par an.
Le forfait médecine douce de 25 € par séance est limité à 4 séances dans l'année.
Il inclut la consultation d'acuponcteur, chiropracteur, diététicien, hypnothérapeuthe, naturopathe, nutritionniste, ostéopathe, pédicure et podologue.
Le forfait opération de la myopie est versé une seule fois par an sur présentation de la facture acquittée.
Le forfait patch anti-tabac est versé en une ou plusieurs fois sur présentation de la ou des facture(s)acquittée(s).
Le forfait pilule contraceptive non remboursée par la Sécurité Sociale, est versé en une ou plusieurs fois sur présentation de la ou des facture(s) acquittée(s).
Le forfait psychologue est versé sur présentation de la prescription médicale et de la facture acquittée du psychologue, limité à 3 séances par an et par bénéficiaire
Le Vaccin antigrippe : est versé sur présentation de la facture acquittée de la pharmacie
La Formation aux premiers secours civiques (PSC1) est remboursée sur présentation de la facture et du diplôme délivré lors de la formation une fois par bénéficiaire à partir de 10 ans sur toute la durée du contrat. Vous pouvez réaliser cette formation auprès des sapeurs-pompiers ou d'une association agréée de sécurité civile tel que la Protection civile, la Croix-Rouge ou autre.

ALLOCATIONS (8)
** Contrat assuré par l'UNMI - Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle régie par le Livre II du Code de la mutualité - immatriculée sous le SIREN 784718207 - Siège social 50 avenue Daumesnil 75012 PARIS
*** Contrat assuré par NOVAMUT - RMA Union technique d'assistance régie par le Livre II du code de la mutualité - immatriculée sous le SIREN 444269682 - Siège social 46 rue du moulin 44121 VERTOU Cedex